ASKEP GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas

a.       Identitas Pasien

                  Nama                         :                            Umur                           :          

                  Agama                       :                            Jenis Kelamin              :          

                  Status                         :                            Pendidikan                  :          

                 Pekerjaan                    :                            Suku Bangsa               :          

                 Alamat                         :                           Tanggal masuk            :          

                 Tanggal pengkajian     :                            No. Register                :          

                 Diagnosa Medis          :          

2.      Status  Kesehatan

a.    Status Kesehatan saat ini

1.      Keluhan utama

Saat MRS

-          Pasien  datang dengan keluhan suhu tubuh panas

Saat pengkajian.

-          Pasien mengatakan badannya panas

2.      Upaya yang dilakukan  untuk mengatasi

-          Pasien berobat jalan dipuskesmas dan menggunakan obat tradisional (jamu)

b.    Status Kesehatan Masa lalu

1.      Penyakit yang pernah dialami

2.      Pernah dirawat

3.      Alergi

4.      Riwayat Penyakit  Keluarga

penyakit keturunan , seperti: Hipertensi , DM ,dan Jantung

5.      Kebiasaan

c.    Diagnosa Medis dan Therapy

3.      Pola Kebutuhan Dasar

a)      Pola Bernafas

b)      Pola Makan dan Minum

c)      Pola Eliminasi 

d)     Pola Aktifitas dan Latihan

e)      Pola Istirahat dan Tidur

f)       Pola Berpakaian

g)      Pola Rasa Nyaman

h)      Pola Kebersihan Diri

i)        Pola Rasa Aman

j)        Pola Komunikasi dan Hubungan dengan orang lain

k)      Pola Beribadah

l)        Pola Produktifitas

m)    Pola Rekreasi

n)      Pola Belajar   

4.      Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum

b.      TTV saat pengkajian

c.       Antropometri

d.      Keadaan Fisik

1.      Kepala            2.      Mata

3.      Hidung           4.      Telinga

5.      Mulut             6.      Leher

7.      Thorak            8.      Abdomen

9.      Genetalia        10.  Anus

11.  Ekstrimitas     12.  Integumen

5.      Pemeriksaan Penunjang

a)      Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

-          DL

-          EKG

CBC	RESULT	LIMIT 1	UNIT
WBC	8,86	4,6 – 10,2	K/uL
NEU	6,36	2 – 6,9	K/uL
LYM	1,9 +	0,6 – 0,7	K/uL
MoNo	0,511	0 – 0,9	K/uL
EOS	0,009	0 – 0,7	K/uL
BASO	0,083	0 – 0,2	K/uL
RBC	5,34	4,04 – 6,13	M/uL
HGB	15,3	12,2 – 18,1	g/dL
HCT	47,6	37,7 – 53,7	%
MCV	89,1	80 – 97	FL
MCH	28,6	27 – 31,2	Pg
MCHC	32,1	31,8 – 35,4	g/dL
ROW	11,4 -	11,6 – 14,8	%
PLT	197	142 – 424	K/uL
MPV	6,93	0 – 99,9	FL

DIFFERENTIAL	RESULT	LIMIT 1	UNIT
NEU	71,8	37 – 80	% N
LYM	21,4	10 – 50	% L
MoNo	5,77	0 -12	% M
EOS	0,103	0 - 7	% E
BASO	0,938	0 - 215	% B

b)      Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No	Parameter	Hasil	Nilai Rujukan
1	GDP		74 – 105 mg/dL
2	GD 2JPP		70 – 120 mg/dL
3	GDS		70 – 110 mg/dL
4	SGOT/AST	140 *	15 – 37 mg/dL
5	SGPT/ALT	122 *	30 – 65 mg/dL
6	ALP		50 – 136 mg/dL
7	BUN		7 – 18 mg/dL
8	Kreatinin		0,6 – 1,3 mg/dL
9	Asam Urat		2,6 – 7,2 mg/dL
10	Cholesterol total		130 – 1200 mg/dL
11	Trigliserida		40 – 150 mg/dL
12	Anti HCV		( - ) nonnegative
13	HBS Ag		( - ) negative
14	Albumin		3,4 – 5,09 r/dL
15	Natrium ( Na + )		136 – 145 mmol/dL
16	Kalium ( Ka + )		3,5 – 5,1 mmol/dL
17	Clorida ( Cl + )		98 – 109 mmol/dL
18	Calcuim ( Ca )		8,5 – 10,1 mg/dL
19	Magnesium		1,6 – 2,3 mg/dL

6.      Analisa Data

DATA	INTERPRETASI	MASALAH
Ds : Px mengatakan badannya panas Do : - Px terlihat lemas -    Badan px teraba panas -    TD : 110/80 mmHg -    Suhu : 39  C -    RR : 20 x/mnt -    Nadi : 100 x/mnt		Hipertermi
Ds : - Px mengatakan mual dan muntah -    Px mengatakan tidak nafsu makan -    Px mengatakan bahwa mampu menghabiskan setengah porsi Do : - BB sebelum sakit : 55 kg -    BB saat sakit        : 50 kg -    TB : 160 cm -    IMT : 19,53 ( underweight ) -    konjungtiva anemis		Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ds : Px mengatakan sering terbangun pada malam hari Do : - Px hanya tidur + 5 jam -    Terdapat kantong mata pada kedua mata px -    Mata tampak sayu -    Konjungtiva anemis		Gangguan pola tidur
Ds : Px mengeluh badannya lengket dan kulit terasa kotor Do : - Px terlihat kusam dan kotor -    Tercium bau badan		Difisit self care ; mandi

B. DAFTAR DIAGNOSAKEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

No.	Tanggal,Jam ditemukan	Diagnosa Keperawatan	Tanggal Teratasi	Ttd
1	17Agustus 2011	Hipertermi b/d proses penyakit d/d badan teraba panas, kondisi lemas, dan suhu tubuh menigkat
2	17 Agustus 2011	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor  biologis, psikologi d/d mual, muntah
3	17 Agustus 2011	Gangguan pola tidur b/d suhu tubuh tinggi d/d adanya kantong mata, mata tampak sayu dan konjungtiva anemis.
4	18 Agustus 2011	Difisit self care ; mandi b/d penurunan motivasi d/d bau badan, kulit kusam dan kotor.

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tgl	NoDx	RENCANA KEPERAWATAN			Ttd
		Tujuan & KH	Intervensi	Rasional
Rabu 17/8/2011	1	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh px kembali normal dengan KH : ·      Px tidak terlihat lemas ·      Badan px teraba hangat ·      TD : 120/80 mmHg ·      RR : 20 x/mnt ·      Nadi : 100 x/mnt ·      Suhu : 36  C	1)     Observasi perubahan suhu px 2)     Berikan kompres hangat 3)     Anjurkan pasien untuk banyak minum air putih 4)     Anjurkan memakai pakaian yang menyerap keringat 5)     Delegatif pemberian antiperatik dan antiseptik	1)      Sebagai informasi dasar untuk  perencanaan awal dan validasi data 2)      Untuk menurunkan suhu tubuh px 3)      Agar tidak kekurangan cairan dan eletrolit 4)      Agar keringat tidak mengendap dan penguapan lebih cepat 5)      Untuk menurunkan panas serta memperkuat pertahanan  tubuh px
Rabu 17/8/2011	2	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pemenuhan kebutuhan nutrisi px terpenuhi dengan KH : ·      BB meningkat ·      Px tidak mual ·      Px tidak muntah ·      Nafsu makan px meningkat ·       IMT : 20 – 25 ·      Px mampu menghabiskan makanan 1 porsi	1)      Kaji intake px 2)      Tingkatkan intake makan melalui : ·   Kurangi gangguan dari luar ·   Jaga privasi px ·   Sajikan makanan dalam kondisi hangat 3)      Selingi makan dengan minum 4)      Jaga kebersihan mulut px 5)      Berikan makan sedikit tapi sering 6)      Kolaborasi dengan ahli gizi	1)      Sebagai informasi dasar untuk  perencanaan awal dan validasi data 2)      Cara khusus tingkatakan nafsu makan 3)      Memudahkan makanan masuk 4)      Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan 5)      Meningkatkan intake makanan 6)      Memberikan asupan diit yang tepat
Rabu 17/8/2011		Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan pola tidur px kembali normal dengan KH : ·      Px dapat tidur + 8 -10 jam ·      Px tidak terbangun pada malam hari ·      Tidak terdapat kantong mata ·      Konjungtiva ananemis	1)      Kaji masalah gangguan tidur px, karakteristik dan penyebab 2)      Bunyi hp/alarm dikecilkan 3)      Lakukan massagepada daerah  belakang leher, tutup jendela/pintu	1)      Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2)      Mengurangi gangguan tidur 3)      Mengurangi gangguan tidur
Kamis 18/8/2011	4	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 20 menit diharapkan kebutuhan perawatan diri ; mandi px terpenuhi dengan KH : ·         Tidak tercium bau badan ·         Px terlihat bersih ·         Kulit px bersih ·         Px Nampak segar	1)      Kaji kemampuan px dalam perawatan diri ; mandi 2)      Berikan penjelasan sebelum tindakan 3)      Lakukan mandi diatas tempat tidur 4)      Jaga privasi dan keamanan 5)      Observasi TTV px 6)      Berikan HE tentang perawatan diri ; mandi, memotong kuku, dann oral hygiene	1)      Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2)      Meningkatkan kepercayaan diri dan motivasi 3)      Untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri ; mandi 4)      Memberikan keamanan dan kenyamanan 5)      Mengecek perubahan keadaan px 6)      Meningkatkan pengethauan dan motivasi dalam perawatan diri